Flexer Server

서울 송파구 올림픽로 424 핸드볼경기장 112호 전화 : 02) 420- 7493 팩스 : 02) 421- 8898
P1 KOR -			자격증 발급 신청서			No. -
초급 다이버 자격증 발급 신청서
자격 발급 신청일		2023 년 월 일
강사성명				강사번호
강사서명				강사연락처
아래 사람은 사단법인 대한수중‧핀수영협회(KUA)와 세계수중연맹(CMAS)이 정한 초급 다이버 기준 이상의 이론과 잠수 기술을 습득하였으므로 자격증 발급을 신청합니다.
발급 대상자 신상 명세서
성 명	(한글)						사진 3Cm X 4㎝
	(영문)
생년월일					(남, 여)
주 소
우편번호
전 화	(자택)			(휴대폰)
E- MAIL

면책동의 및 의료 이력서

본인은 스킨스쿠버 교육에 참가를 희망하며,

현재 신체적, 정신적으로 건강상태가 양호하며, 현재 앓고 있는 질병이 없음을 서명합니다.

교육 중 본인의 부주의로 인하여 발생될 수 있는 사고나 나의 신체에 잠재되어있는 의학적 병상 등으로 개인적 부상, 재산상의 피해, 손실과 관련된 위험 등, 교육과 관련된 어떤 상황에 대하여 강사에게 책임전가를 하지 않을 것을 이 문서를 통하여 계약으로 서명하며, 따라서 교육과정에서 정한 규칙과 지도에 충실할 것을 서명합니다.

2023 년 월 일

신청인 : (서명 또는 인)

개인정보 수집∙이용 동의서

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는

개인정보 항목

성명, 생년월일, 사진, 핸드폰번호, 주소 등

개인정보의

수집 및

이용목적

제공하신 정보는 본인확인, C- Card 발급, C- Card 등급 확인, C- Card 재발급 등을 위해 사용됩니다.

① 본인 확인, 참가가능 연령 확인, C- Card 발급에 이용 : 성명, 생년월일, 사진

② 의사소통 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 주소, 핸드폰번호

③ C- Card 발송에 이용 : 핸드폰번호, 주소

④ 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보 (인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.

개인정보의

보유 및 이용기간

수집된 개인정보의 보유기간은 개인정보 제출 후 준 영구 또는 개인정보 삭제

신청 시까지입니다. 또한 삭제 요청 시 본회는 개인의 정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이

불가능 할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □

개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

[ 고유식별정보 처리에 대한 동의 ]

수집하는 고유식별정보 항목	생년월일 등
고유식별정보의 수집 및 이용목적	본인확인, 참가자격 확인, C- Card 발급, C- Card 조회 등
고유식별정보의 보유 및 이용기간	신청서 제출 후 개인정보 삭제 요청 시 까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능 할 수 있음을 알려드립니다.
고유식별정보 수집 및 이용에 동의함 □		고유식별정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

[ 민감정보 처리에 대한 동의 ]

수집하는 민감정보 항목	핸드폰번호, 주소, 사진 등
민감정보 의 수집 및 이용목적	본인확인, C- Card 발급, C- Card 발송 등
민감정보 의 보유 및 이용기간	신청서 제출 후 개인정보 삭제 요청 시 까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능 할 수 있음을 알려드립니다.
민감정보 수집 및 이용에 동의함 □		민감정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할

때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

동 의 자
이 름	(인)
2023 년 월 일
사단법인 대한수중핀수영협회 귀하