[별지 제6호 서식]

연구심의 신청서

수신: 한국체육대학교 생명윤리위원회 위원장

다음과 같이 연구계획서의 생명윤리위원회 심의를 요청합니다.

심사종류		■ 신규심사    재심사 ( 수정후 승인   보완후 재심사)  지속심사    연구계획 변경    종료 보고    기타 (기술하세요)
연구과제명
영문과제명
과제관리번호		(접수자가 작성)
연구진	성명	소속	직위	연락처
연구책임자
		지도교수                                (서명) (책임연구자가 학생인 경우 기재할 것)
연구자1
연구자2		(필요 시 행 추가)
연구예정기간		(총 연구기간)          IRB 승인일     ~      년     월     일
		(당해년도 연구기간)    IRB 승인일     ~      년     월     일
연구구분		단독연구 (    )	다기관 연구:(   )기관	다국가 연구:(     )국
연구종류 (중복표기 가능)		 인간자체 ( 관찰연구   설문조사   면담)  인체유래물 ( 타인으로부터 제공받음   구입   직접 채취)  개인정보   기타
연구대상자 수		(           )명
연구대상자 동의 취득		 서면(동의서 첨부)    구두(사유서 포함)    면제(사유서 포함)
연구대상자 정보		[연구대상자 범주] (중복 체크 가능)  건강인    환자    취약한 피험자
		[취약한 피험자 범주] (중복 체크 가능)  임산부     영/소아      청소년     노인    외국인   장애인 ( 육체적   인지적   정신적)  연구기관, 연구책임자, 의뢰자 등의 피고용인   연구책임자의 연구원이나 학생      인지능력 결여 성인   시설에 수용된 사람   미성년자    사회적 소수자   기타 : (기술하세요)
연구의 형태		1. 연구대상자에 대한 채혈, X- 선 투시, 투약, 처치 등 물리적 개입이 있는 연구 예  / 아니오  2. 연구대상자의 개인식별정보의 이용 여부 예  / 아니오  3. 연구대상자 모집을 위한 광고, 전단 (인터넷, 전자메일 등) 사용 여부 예  / 아니오 
연구의 특성		1. 연구참여자 모집 방법: ________________________________________ ※ 연구참여자는 반드시 자발적 참여로 이루어져야 합니다. 이와 관련하여 내용을 기재하여 주십시요 2. 연구참여자 모집 문건(광고, 전단, 인터넷, 이메일 등)의 사용:   예       아니오 3. 연구참여자와 접촉(대면) 여부:  예       아니오 4. 채혈 / X- 선 투시 / 시술 / 투약 / 검사 등의 개입 여부:  예       아니오 5. 연구대상자의 개인식별정보의 이용 여부:  예       아니오 6. 시료의 수집 및 보관 여부:  예      아니오 7. 유전학적 정보의 수집 및 보관 여부:  예      아니오 8. 사용되는 시술:  침습적      비침습적      해당사항 없음 9. 경제적 이해관계 명시:  해당사항 있음       해당사항 없음
연구비 지원기관		 정부기관:          기업체:           기타:          없음
의뢰자 기본정보 (있는 경우)		 회사명:  대표(직위):            성명:          (서명)
신청일자		.    .    .	연구책임자	(서명)
접수일자		.    .    .	접수자 확인	(인)
제출서류 목록		1. 연구계획서 1부. 2. 연구대상자 동의서 1부(해당 시). 3. 연구대상자 모집관련 서류 1부. 4. 생명윤리 교육이수증 1부. 5. 그 밖의 연구관련 문서 1부.

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[별지 제7- 1호 서식]

연구계획서 요약

[별지 제7- 3호 서식]

연구계획서(인체유래물연구용)

연구과제명: 

연구책임자 소속
연구책임자 성명

1. 연구배경

선행 연구 등 연구 배경과 연구의 정당성에 대한 분명한 설명 

연구에서 제기된 윤리적 문제나 고려사항에 대한 연구자의 관점 그리고 적절한 경우에 그 문제나 고려사항을 어떻게 다룰 지에 대한 제안

2. 연구목적

연구의 목적을 구체적으로 기술

연구로 인해 의도하는 가설이 있는 경우, 가설을 입증하기 위한 구체적인 설명 기술

3. 연구책임자, 공동연구자, 담당자의 성명과 직명 

실제 연구가 수행되는 기관의 기관명 및 주소를 기술

4. 연구기간 

연구 소요 예상 기간(승인일로부터 ~ 00년 00월 00일 또는 00년 00개월)

5. 인체유래물 등 수집방법

인체유래물 수집방법과 특성, 수량 등

인체유래물 이외에 수집되는 개인식별정보 및 임상정보의 범위와 내용 기술

6. 제공기관

타 기관에서 제공받은 인체유래물을 이용하는 연구라면 제공기관에 대한 설명과 물질양도각서(Matarial Transfer Agreement, MTA)를 제출.

7. 연구기관

연구를 직접 실시하는 기관에 대한 설명

8. 연구대상자 동의

직접 채취하는 경우, 인체유래물기증자에게 제공되는 동의서 및 연구 관련 정보 기술

타 기관에서 제공받는 경우, 제공기관에서 동의 획득 여부 및 방법에 대한 설명

9. 연구방법

인체유래물로부터 조사·분석을 통해 얻어지는 정보의 내용과 그 방법을 구체적으로 기술

 모든 연구는 연구책임자가 직접 실시한다.

 직접 대면하는 연구인 경우 코로나19 예방수칙 상세히 기술

 모든 시술 또는 처치, 행위 등에 관한 구체적인 사항(연구를 위해 연구대상자가 해야 할 일과 소요시간 등)을 기술

-  누가, 어디서, 무엇을, 어떻게 실시하는지 상세히 기술

예) 연구장소 명확히 표기, 실험연구의 경우 실험방법 상세히 기술 등

10. 평가항목

위에서 기술된 연구방법(인체유래물로부터 조사·분석)을 통해 얻어지는 정보의 종류와 그 함의를 구체적으로 

기술

11. 인체유래물 보관 및 폐기 방법

연구를 통해 얻어진 인체유래물의 보관 및 폐기 계획을 구체적으로 기술

12. 연구대상자 안전대책 및 개인정보보호대책

 연구대상자를 안전하게 보호하기 위한 대책을 마련하고 연구와 관련된 손상이 발생하였을 경우 보상/배상이나 치료방법 등을 구체적으로 기술

 급작스러운 응급상황 발생시 119를 통하여 인근 병원으로 즉시 이송(병원명 기술, 병원 확정 안된 경우 추후 선정으로 기술)

 신체적 손상의 최소한의 위험 이상을 수반하는 연구에 대하여 치료비 등 상해에 대한 치료를 제공하고 연구와 관련된 장애나 사망에 대한 보상을 제공하는 보험 보증 등의 계획을 구체적으로 기술치

 연구대상자의 개인정보를 수집하는 경우, 수집하는 개인정보의 항목 및 항목, 그 정보의 보관과 폐기 방법 등에 관한 기술

13. 참고문헌

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[별지 제8호 서식]

연구대상자 설명서

연구과제명 : 

본 연구는 ( 연구에 대한 간략한 설명 ) 에 대한 연구입니다. 귀하는 본 연구에 참여할 것인지 여부를 결정하기 전에, 설명서와 동의서를 신중하게 읽어보셔야 합니다. 이 연구가 왜 수행되며, 무엇을 수행하는지 귀하가 이해하는 것이 중요합니다. 이 연구를 수행하는 000 연구책임자 또는 000 연구원이 귀하에게 이 연구에 대해 설명해 줄 것입니다. 이 연구는 자발적으로 참여 의사를 밝히신 분에 한하여 수행 될 것입니다. 다음 내용을 신중히 읽어보신 후 참여 의사를 밝혀 주시길 바라며, 필요하다면 가족이나 친구들과 의논해 보십시오. 만일 어떠한 질문이 있다면 담당 연구원이 자세하게 설명해 줄 것입니다. 

귀하의 서명은 귀하가 본 연구에 대해 그리고 위험성에 대해 설명을 들었음을 의미하며, 이 문서에 대한 귀하의 서명은 귀하께서 자신(또는 법정대리인)이 본 연구에 참가를 원한다는 것을 의미합니다. 

1. 연구의 배경과 목적

간략하게 연구 배경 및 목적 에 대해 기술함

2. 연구 참여 대상

연구 참여 대상자수를 특성과 함께 기술함

예시) 본 연구에는 0000 특성을 가진 00- 00세 까지의 000 대상자 000명이 참여할 것입니다.

3. 연구 방법

모든 연구과정과 각종 검사법, 횟수 및 검사 등이 이뤄지는 장소에 대해 자세히 기술함

예시) 만일 귀하가 참여의사를 밝혀 주시면 다음과 같은 과정이 진행될 것입니다.

귀하는 00분정도 분량의 000 2개를 보게 될 것입니다. 하나는 유쾌함에 대한 것이고 다른 하나는 불쾌함에 대한 것입니다. 두 000를 본 후 연구자가 주관하는 000에 참여하도록 요청받을 것입니다. 000에 참여하는 모든 사람들은 000를 시청했습니다. 귀하와 다른 사람들은 두 000를 본 후에 나타난 반응에 대해 토론하게 될 것입니다. 토론 과정은 녹음될 것이며 소요시간은 30분정도 걸릴 것입니다. 또한 귀하는 000를 본 후 그와 관련된 설문 조사를 하게 될 것이며 설문조사에는 총 00분 정도 소요될 것입니다.

4. 연구 참여 기간

전체 연구 참여 기간 및 방문 횟수 등에 자세히 기술함

예시) 귀하는 본 연구를 위해 00일 동안 00일에 한 번씩 00회 참여하도록 요청받을 것입니다.

5. 연구 참여 도중 중도탈락

예시) 귀하는 연구에 참여하신 후에도 언제든지 도중에 그만 둘 수 있습니다. 만일 귀하가 연구에 참여하는 것을 그만두고 싶다면 담당 연구원이나 연구책임자에게 즉시 말씀해 주십시오.

6. 부작용 또는 위험요소

만일 부작용이 있다면 모든 위험요소를 나열함

예시) 000 시청 시 불쾌한 감정이 유발될 수 있습니다. 이럴 경우 귀하는 언제든지 000 시청을 멈출 수 있습니다. 만일 연구 참여 도중 발생할 수 있는 부작용이나 위험 요소에 대한 질문이 있으시면 담당 연구원에게 즉시 문의해 주십시오.

7. 연구 참여에 따른 손실에 대한 보상

8. 연구 참여에 따른 이익

예시 1) 귀하가 이 연구에 참여하는데 있어서 직접적인 이득은 없습니다. 그러나 귀하가 제공하는 정보는 000에 대한 이해를 증진하는데 도움이 될 것입니다. 

또한, 귀하가 연구 참여시 교통비 등의 실비로 귀하에게 0000원이 지급될 것입니다. 

예시 2) 귀하가 이 연구에 참여하는데 있어서 직접적인 이득은 없으며, 어떠한 금전적 보상도 없습니다. 그러나 귀하가 제공하는 정보는 000에 대한 이해를 증진하는데 도움이 될 것입니다. 

9. 연구에 참여하지 않을 시 불이익

예시) 귀하는 본 연구에 참여하지 않을 자유가 있습니다. 또한, 귀하가 본 연구에 참여하지 않아도 귀하에게는 어떠한 불이익도 없습니다.

10. 개인정보와 비밀보장

연구를 통해 연구대상자의 개인정보를 어떻게 다룰 것인지 설명

예시) 본 연구의 참여로 귀하에게서 수집되는 개인정보는 다음과 같습니다.  000, 000, 000, 000. 이 정보는 연구를 위해 00년간 사용되며 수집된 정보는 개인정보보호법에 따라 적절히 관리됩니다. 관련 정보는 잠금장치가 있는 00에 보관되며 0000,0000만이 접근 가능합니다. 연구를 통해 얻은 모든 개인 정보의 비밀 보장을 위해 최선을 다할 것입니다. 이 연구에서 얻어진 개인 정보가 학회지나 학회에 공개 될 때 귀하의 이름과 다른 개인 정보는 사용되지 않을 것입니다. 그러나  만일 법이 요구하면 귀하의 개인정보는 제공될 수도 있습니다. 또한 모니터 요원, 점검 요원, 공용기관생명윤리위원회는 연구대상자의 비밀보장을 침해하지 않고 관련규정이 정하는 범위 안에서 본 연구의 실시 절차와 자료의 신뢰성을 검증하기 위해 연구 결과를 직접 열람할 수 있습니다. 귀하가 본 동의서에 서명하는 것은, 이러한 사항에 대하여 사전에 알고 있었으며, 이를 허용한다는 의사로 간주될 것입니다. 연구 종료 후 연구관련 자료는 00년간 보관되며 이후 0000방법으로 폐기될 것이다. 

11.  연구  문의

본 연구에 대해 질문이 있거나 연구 중간에 문제가 생길 시 다음 연구 담당자에게 언제든지 연락하십시오.

이름:                                          전화번호: 

(필요 시 행 추가)

만일 어느 때라도 피험자로서 귀하의 권리에 대한 질문이 있다면 다음의 한국체육대학교 생명윤리위원회에 연락하십시오.

한국체육대학교 생명윤리위원회 (전화번호: 02- 410- 6721)

-  본 연구대상자 설명문 및 동의서 예문은 연구자들이 연구를 시행하고자 할 때 사전에 해당 연구대상자에게 충분한 설명을 제공 후 자발적인 동의를 얻는데 도움을 주고자 작성되었음. 본 예문은 관련 법령이나 지침에서 요구되는 사항들을 연구자들이 사용하기 쉽게 기본 틀로서 제공하는 것이 주요 목적이므로 연구자들은 이를 바탕으로 해당 연구에 맞춰 연구대상자가 이해하기 쉽게 작성하여 주시기 바랍니다.

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[별지 제10호 서식]

이력서(연구책임자용) 

기본정보

성    명

E- mail

소    속

직    위

전    화

휴대전화

학력

기간

학교

전공

학위

(필요 시 행 추가)

경력

기간

기관

직위(직명)

(필요 시 행 추가)

논문 실적

발표년도

저널명

제목

Vol

Page

(필요 시 행 추가)

주요연구개발사업 참여 실적

연구기간

과제명

전담부처

연구비(천원)

역할

구분

주관기관

완료

세부

수행중

(필요 시 행 추가)

참여기관

기타 실적

(특허 등 해당 시 작성)

연구윤리 교육이수 내역(최근 2년간)

교육명

일시

장소

주최기관

비고

작성일자         년      월      일

작 성 자              (인 또는 서명)

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[별지 제11호 서식]

생명윤리준수서약서

본인은 인간 및 인체유래물을 대상으로 연구하거나 배아 및 유전자 등을 취급함에 있어 「생명윤리 및 안전에 관한 법률」을 포함한 국내법과 헬싱키 선언 등 국제 지침을 준수하며, 연구대상자 및 기증자의 존엄성, 권리, 안전 및 안녕을 존중하고 연구의 결과가 전 세계의 모든 인류에 혜택이 될 수 있도록 최선의 노력을 다하겠습니다.

20  년      월      일
소 속 :
성 명 :
서 명 :

한국체육대학교 생명윤리위원회 귀중 

[별지 제12호 서식]

이해상충 공개 서약서(연구자용)

본인은 상기 연구와 관련하여 특정기관과 연구 관련자로부터 연구결과에 영향을 미치는 지원과 제공에 대한 다음과 같이 확인하여 보고합니다.

□ 아래 사항 중 한 항목 이상 해당됩니다.
	□	지원기관으로부터 제한 없이 사용할 수 있도록 연구비용이나 교육 보조금, 연구기기, 자문 또는 사례금 형태로 1,000만원 상당의 비용을 제공받았습니다. 총 금액 :
	□	지원기관의 지분이익이나 스톡옵션과 같이 경제적 이익에 대한 권리를 제공받았습니다. 총 금액 :  종   류 :
	□	기타 1,000만원 상당 또는 5%가 넘는 지분이익이나 이권을 제공 받았습니다. 총 금액 :  종   류 :
	□	지원기관에 공식/비공식적인 직함을 가지고 있습니다. (예: 사장, 자문역, 고문 등) 기관명 : 직  위 :
	□	연구대상에 대한 지식재산권을 가지고 있습니다. (예: 특허, 상품권, 라이센싱, 로열티 등) 종  류 :
	□	본인 또는 배우자의 직계가족이 소속된 회사가 위에서 기술된 것과 같은 관계를 가지고 있습니다. 가족관계 :
□ 상기 항목 모두 해당되지 않습니다.

본인이 확인한 모든 내용은 정확히 기술되었으며, 만약 연구 진행 중에 재정적인 이해관계가 변동되는 이해상충(COI)이 생기는 경우 이를 인지한 날로 부터 30일 이내에 한국체육대학교 생명윤리위원회에 보고하겠습니다.

제출일자            년      월       일

제 출 자                  (인 또는 서명)

<필수 추가 제출 서류>

1. 생명윤리 교육이수증 첨부 1부

-  본교 교육 이수자 : 산학협력단 생명윤리 담당자에게 문의(02- 410- 6724)

-  본교 교육 미이수자 : 온라인에서 교육수행

(포털사이트에서 ‘기관생명윤리위원회’ 검색 - 교육지원시스템- 회원가입- 로그인- 온라인 교육과정- “윤리적 연구 수행을 위한 인간대상연구자 교육” 이수)

<해당자에 한하는 추가 제출 서류>

1. 설문지 혹은 면담 연구인 경우 : 설문지 혹은 면담내용 모두 제출

2. 모집공고를 통해 연구대상자를 모집하는 경우 모집공고문 제출 : A4 1장

(홈페이지- 천마광장- 자유게시판에 다른 연구책임자 내용 참고)

<서류 제출처>

1. 석사·박사 대학원생 : 본인 서명(2페이지, 이력서, 이해상충공개서약서, 생명윤리준수서약서) + 지도교수님 서명 후 대학원 행정실(본관 2층) 제출

2. 전임교원 : 본인 서명(2페이지, 이력서, 이해상충공개서약서, 생명윤리준수서약서) 후 산학협력단(본관 2층)으로 제출