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[별지 제1호서식] <개정 2022. 5. 10.>

징계사실유무확인서 발급 신청서

※ 관리번호란은 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

관리번호

접수일

처리기간

14일

신청인

①

성 명

개명 전 성명

생년월일

연 락 처

성 별

남 [ ] 여 [ ]

채용기관

소속 정보

(현재 및 과거)

②

기관·단체명

직위

종목

기관·단체명

직위

종목

기관·단체명

직위

종목

기관·단체명

직위

종목

기관·단체명

직위

종목

기관·단체명

직위

종목

기관·단체명

직위

종목

기관·단체명

직위

종목

징계정보

③

(필수) 징계기관, 징계양정(징계기간, 징계종류) (선택) 위반행위 [ ] (채용기관이 필요한 경우 선택)

작성안내

① 개명을 하신 경우 개명 이전 성명을 함께 기재하여 주십시오.

② 현재·과거의 체육계 이력(선수·지도자·심판·체육계 임직원)을 기재하여 주십시오.

체육회 지도자 등의 경우 종목과 유형(전문·생활·노인 등)을 반드시 기재하여 주십시오.

사설 단체 근무이력(도장·사설 스포츠클럽 등)은 해당하지 않습니다.

③ 위반행위는 징계를 심의하게 된 사유(폭행·승부조작 등)를 의미합니다.

「국민체육진흥법」제18조의13 제4항 및 제5항, 동법 시행령 제44조제3항 및 시행규칙 제30조의5 제4항에 따라

징계사실유무확인서 발급을 신청합니다.

년 월 일

신청인

(서명 또는 인)

스포츠윤리센터이사장 귀하

 위의 내용이 사실이 아니거나, 누락 정보로 인해 발생하는 채용 무효 등 피해에 대한 책임은 본인에게 있음에 동의합니다. ( 동의 □ 미동의 □ ) * 동의하지 않으실 경우 발급이 제한됩니다.

 처리기간은 최대 예상 소요기간으로, 가감될 수 있습니다.

첨부서류

수수료

처리절차

신청서 작성		접 수		조 회		회 신		확인서 발급
신청인		채용기관		스포츠윤리센터		관계기관		스포츠윤리센터

(210㎜×297㎜)

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[별지 제2호서식] <개정 2022. 5. 10.>

개인·민감정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

스포츠윤리센터는 국민체육진흥법 제18조의13 제4항에 따른 징계사실유무확인서 발급을 위하여, 「개인정보 보호법」 제15조 제1항, 제17조 제1항·제2항, 제23조 제1항제1호에 따라 다음과 같이 개인·민감정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수)

수집‧이용 항목		수집 목적	보유 기간
개인사항	체육인인명정보, CI, DI, 생년월일, 성명(개명 전 성명 포함), 성별, 연락처, 채용기관	징계사실유무 조회 및 관련 확인서 발급	3년
이력사항	과거/현재 소속정보(소속기관·단체, 직위, 종목)
징계사항	징계기관, 징계기간, 징계종류, 징계 당시 직위, 「국민체육진흥법」 제12조에 따른 체육지도자 자격증 행정처분 이력

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 징계사실유무확인서 발급이 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는것에 동의하십니까?

동의

미동의

□ 징계 이력 확인을 위한 개인정보 제3자 제공 동의(필수)

제공 받는 자	제공 목적	보유 기간	제공 항목
소속기관‧단체	(산하단체 포함) 징계사실 조회	최대 3년 (각 기관 개인정보 처리방침에 따름)	① 본인식별을 위한 정보 ② 이전/현재 소속정보 ③ 체육계 관련 징계정보
국민체육 진흥공단	체육지도자 자격증 행정처분 이력 조회
채용기관‧단체	확인서 신청 대상자의 징계 이력 확인

※ 소속기관‧단체란 대한체육회, 지방체육회, 대한장애인체육회, 지방장애인체육회 및 한국프로스포츠협회 등에 가맹‧소속된 모든 기관과 단체 중 신청인이 소속되었던 또는 소속중인 기관‧단체를 뜻합니다.

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 징계사실유무확인서 발급이 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제공, 이용하는것에 동의하십니까?

동의

미동의

□ 민감정보 수집‧이용 관련(선택)

수집‧이용 항목

수집 목적

보유 기간

위반행위 이력

「개인정보보호법」 제23조에 따른 민감정보 중 성생활 등에 관한 정보(성비위) 포함

위반행위 조회 및 확인서 기재

최대 3년

※ 위반행위 : 각 체육기관·단체가 징계를 심의하게 된 사유 (예시 : 폭력, 승부조작, 편하판정, 배임·횡령, 복무규정 위반 등)

※ 위의 민감정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 징계사실유무확인서 내 위반행위 기재가 제한됩니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집·이용하는것에 동의하십니까?

동의

미동의

□ 민감정보 제3자 제공 및 이용 관련(선택)

제공 받는 자

제공 목적

보유 기간

제공 항목

채용기관‧단체

징계사실유무서 내 위반행위 확인

최대 3년

(각 기관 개인정보 처리방침에 따름)

위반행위 이력

「개인정보보호법」 제23조에 따른 민감정보 중 성생활 등에 관한 정보(성비위) 포함

※ 위의 민감정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 징계사실유무확인서 내 위반행위 기재가 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제공, 이용하는것에 동의하십니까?

동의

미동의

년 월 일

본인 생년월일 : 성명 : (서명)

스포츠윤리센터이사장 귀하

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[별지 제3호서식] <개정 2022. 5. 10.>

※ 반드시 자필 서명 후 제출

징계사실유무확인서 발급을 위한 동의서

본인은 귀 기관 또는 단체에서 시행하는 체육지도자 채용공고의 합격 대상자로서「국민체육진흥법」제18조의13 제4항에 따른 징계사실유무확인서 발급을 위해 다음 사항을 모두 인지하였습니다.

1. 본인은 만 14세 이상으로, 본인이 서명‧날인한 동의서의 복사본은 자료의 진위 검증을 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2. 본인이 이력서에 기재한 경력은 체육계에서 활동한 모든 경력 사항(선수, 지도자, 심판, 임‧직원)이며, 누락이 없음을 확인합니다.

3. 스포츠윤리센터에서 발급되는 징계사실유무확인서가 개인 및 민감정보를 포함할 수 있다는 것을 인지하고, 귀 기관의 채용에 사용하는 것에 동의합니다.

4. 본인은 징계사실유무확인서 발급을 위한 사무업무 일체의 모든 권리와 의무를 귀 기관의 담당자에게 위임합니다.

5. 채용일 이후 징계가 확정되거나 양정이 변경된 사실이 있을 경우, 귀 기관에 즉시 통지하겠습니다.

위 사항에 모두 ( □ 동의 / □ 미동의 ) 합니다

* 미동의하실 수 있으며, 미동의 시 징계사실유무확인서 발급 신청과 징계사실 확인이 제한됩니다.

2023 년 월 일

생년월일 : 성명 : (서명)

한국체육대학교 총장 귀하

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[별지 제4호서식] <개정 2022. 5. 10.>

※ 본인이 위 3개 서류를 직접 작성할 수 없는 경우

위 임 장
위임하는 사람	성 명	생년월일
	성 별	연 락 처
	주 소 (선 택)

위임받는 사람	성 명	생년월일
	성 별	연 락 처
	주 소 (선 택)

위임내용	징계사실유무확인서 발급을 위한 징계사실 조회 및 확인서 발급
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 내용에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)

유의사항
1. 위임하는 사람 신분증과 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다. 2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.
(210㎜×297㎜)

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