성       명

한글: 

영문(여권과 일치):

사      진

학 교/학 과

학교

생년월일

학과

주       소

(우편번호                  ) 

연   락  처

휴대폰

비상연락처

(보호자)

관계

자 택

이메일 

휴대폰

나       이

여권  소지여부

〇    /   X

VMS ID

(www.vms.or.kr가입)

신       장

cm

체중

Kg

종  교

병  역

혈  액  형

상의 

치수

S / M / L / XL

지원국가명

1순위:

2순위:

외국어 능력 

기초생활수급대상자

영어회화

(상,  중,  하)

〇     

X

소유 자격증

전통예술, 전문분야

지원국  언어능력

(         )교육가능 

(          語)

(상,  중,  하)

PAS 알게 된 경로

특이질병 소유

유(   ) -  질병 명(                        )

무(   )

PAS 봉사단

참여 경력

년     기(동, 하계)

없음

코로나19 백신 접종

접종일

년   월   일

(       )차

봉 사 경 력

(리더 활동)

지 원  동 기

봉 사 계 획

특       기