접수번호

신청단체

및

동아리

대 학 명

대학 총장 성명

단 체 명

단체주소

이 메 일

전    화

팩   스

담당자/직위

제안

프로그램

및

정책

정책·프로그램 명

정책·프로그램

대상

실행기간 

예상 소요예산 

총          원 

상기 대학은 대학 성희롱·성폭력 근절 지원 중앙센터에서 실시하는 「양성평등한 캠퍼스 조성 우수사례 공모」에 참여하고자 신청서를 제출하며, 신청서의 모든 내용은 사실과 같음을 확인합니다.

                        년       월         일

신청인                       (서명)

(* 위의 담당자와 신청인이 동일할 것)

대학 성희롱·성폭력 근절 지원 중앙센터장  귀하

첨부서류: 1. 「양성평등한 캠퍼스 조성」정책·프로그램 제안서 1부

2.  개인정보 수집·이용 동의서 1부

첨부 2 

「양성평등한 캠퍼스 조성」정책·프로그램 제안서

사 업 명

(프로그램)

예 상 사 업 비

원

사업기간

20   년   월  ~    월

사업인력

총      명

사례내용

제안 배경

(문제 및 필요성)

 정책·프로그램목적 및 목표

- 제안이 궁극적으로 의도하는 바를 기재

정책·프로그램

대상

- 정책 및 프로그램의 적용 대상

사업내용

- 정책 및 프로그램 과정 및 내용

- 정책 및 프로그램 추진 전략(사업 일정, 홍보, 대상자 모집, 유관기관 협조 계획 등)

사업의 기대효과 및 효과성 측정 방법

- 사례실시 후 효과성(만족도, 참여자 인원, 목표대비 결과분석 등) 측정 및

분석 계획

사후관리 및 계획

- 제안하는 정책 및 프로그램을 지속하기 사후관리 및 계획

항목

산출내역

예산

비고

인건비

사업비

기타 운영비

소계

총계

첨부 3

개인정보 수집·이용 / 제공 동의서 

대학 성폭력·성희롱 근절 지원 중앙센터(이하 "중앙센터"라 함)는 개인정보보호법, 정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률 등 관련 법령상의 개인정보보호 규정을 준수하며, 개인정보 보호에 최선을 다하고 있습니다.

1. 개인정보 수집 및 이용주체

▫ 우수사례공모서 지원자가 제출하는 동의서는 중앙센터가 직접 접수 및 관리하며, 향후 관리 책임은 중앙센터에 있습니다.

2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익

▫ 양성평등한 캠퍼스 조성 우수사례 공모전 지원자는 아래의 개인정보 제공 등에 대해 동의 거부의 권리가 있으나, 우수사례 공모서를 통해 제공받는 정보는 양성평등한 캠퍼스 조성 우수사례 공모전 준비 및 진행에 필수적인 항목이므로, 중앙센터가 해당 정보를 제공받지 못할 경우 공모서 신청을 진행할 수 없고 이에 따라 아래 개인정보 제공에 대해 동의하지 않는 경우 우수사례 공모서 신청이 제한될 수 있습니다.

▫ 공모서 참여자의 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익은 아래에 제시되는 모든 동의 사항에 해당됩니다.

3. 수집 및 이용목적

▫ 양성평등한 캠퍼스 조성 우수사례 공모전 준비 및 진행 관련 모든 과정에 활용

4. 개인정보의 보유 및 이용기간 등 

▫ 공모서에 작성하신 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 1년까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 요청시 즉시 파기됩니다.

▫ 공모서의 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서는 전체 기관 구성원을 대표하여 기관 책임자가 서명할 수 있습니다. 

5. 수집하는 개인정보 항목

▫ (필수) 개인식별 정보: 성명, 직장(학교)명, 직위, 전화번호, e- mail주소

▫ (선택) 없음 

▶  상기 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. □